Techniques de transplantation

 

Consultation En Ligne Gratuite
Veuillez bien prendre quelques minutes pour répondre aux questions suivantes. Afin de diagnostiquer votre chute de cheveux, et de vous informer le plus précisément possible sur les éventuelles possibilités de traitement et leurs coûts, nous avons besoins de réponses précises dans les champs de réponses obligatoires du formulaire. Cependant cette consultation en ligne ne peut remplacer une véritable consultation avec de nos spécialistes. 3 photos prises à partir d’angles différents permettront une analyse précise de la part de nos experts. La taille de vos photographies ne doit pas dépasser 200KB; Autrement nous serons dans l’impossibilité de recevoir vos photos.
 
 
* Prénom :  
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  Code Postal (e.g. 12345) :  
* Tel (e.g. (555) 123-3450 ) :    
* Portable (e.g. (555) 123-3450 ) :    
  Profession :
* Date de naissance :  
* Civilité :
 
  Texture des cheveux :
  Souplesse des cheveux :
  Couleur des cheveux :
      1. Pré-disposition familiale à l'alopécie androgènique?
     
       
*     2. Baldness pattern
     
 
     
       
      3. Par quelle technique êtes-vous intéressé(e) ?
     
       
      4. Qu'attendez-vous de votre transplantation capillaire?
     
       
      5. Avez-vous déja subi une operation de chirurgie capillaire?
     
       
      6. Avez-vous utilisé un de ces traitements médicaux?
      Minoxidil:

Propecia:

Other:
       
      7. Désirez-vous contacter un de nos ex-patients?
     
       
      8. Notes
     
      9. Veuillez veiller à ce que les photos ne dépassent pas 200Kb chacune.
       
Photo 1: 
Photo 2: 
Photo 3: 
       
      
       
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